不得开展七类服务！健康管理新规落地在即 险企、消费者、服务商“三赢”可

本篇文章2391字，读完约6分钟

新规定出台后，医疗服务可能有助于改变保险公司和被保险人之间的零和博弈，使之变成双赢局面。

8年后，健康管理服务将符合新的规定。

5月27日，《国际金融新闻》记者从相关渠道了解到，中国保监会近日发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)，涵盖了服务要求、规范业务操作、加强监督管理四个方面的11项具体内容，与去年11月发布的《健康保险管理办法》形成了配套体系。

法国再保险北京分公司产品开发精算师陈婷婷在接受《国际金融新闻》记者采访时表示，在2012年的通知中，对健康管理服务的成本控制进行规范更为重要，这一新规定将健康管理服务全面融入保险公司的产品和日常管理中，意义更加重大。

“更重要的是，新规定将使健康管理在健康保险，特别是医疗保险中发挥其应有的作用，从而使健康保险的重点将逐渐从疾病后的索赔转向疾病前的干预和疾病管理。保险公司也可以期待它。通过服务提供者的干预，将逐步改变过去医疗行为难以控制的局面，真正实现有管理的医疗。”陈婷婷补充说，医疗服务可能有助于改变保险公司和被保险人之间的零和游戏，并使其变成双赢局面。

健康保险领域的另一位资深人士向《国际金融新闻》的记者承认，市场上的健康管理服务是混合的，往往是以空人的心为导向的，这通常被用作销售产品的噱头。新规出台后，将促进整个大型卫生行业的发展，有助于行业形成良性竞争。此后，健康管理服务必将成为消费者购买健康保险产品的决策之一。“医疗服务应该以何种形式体现，保险公司应该以何种形式向消费者作出承诺，我非常期待后续规则的实施。”

1

七种类型的服务可能无法执行

意见稿首先明确了保险公司健康管理服务的具体要求。

根据意见稿，保险公司提供的健康管理服务是指对客户健康进行监测、分析和评估，干预健康风险因素，控制疾病的发生和发展，保持健康状态的行为，包括体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢性病管理、医疗服务、健康教育等。

保险公司提供健康管理服务的目的是通过预防疾病发生、控制疾病发展和促进疾病康复来减少疾病的发病率和提高健康水平；促进卫生服务资源的合理利用，优化卫生服务资源的配置和整合；丰富健康保险产品内涵，加强风险管理，充分发挥专业能力。

同时，保险公司提供的健康管理服务应遵循科学、安全、有效的原则，不得开展涉及以下情况的服务:

其他不合适的服务。

意见稿还要求保险公司建立客户健康管理服务评估的反馈和投诉机制，未经客户授权不得披露客户个人信息或任何健康数据。

2

分摊费用不得超过净保费的20%

2012年通知有七项内容，其中最关键的是第四条:健康保险产品在提供健康管理服务时，应根据市场情况合理定价。

其中，如果将体检、紧急救援等服务支出计入理赔费用，则计入净保费的费用不得超过保费的10%。如果咨询服务如健康教育和医疗服务包含在公司的运营成本中，则分配给额外费用的成本不得超过保险费的2%。

根据意见稿，如果保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中，分摊费用不得超过净保费的20%，健康管理服务的具体内容应在条款中明确，定价依据应在精算报告中说明。卫生服务管理单独提供的，应当签订卫生服务管理合同，并明确注明服务内容和服务价格。

根据陈婷婷的分析，这里的20%只是一种情况，即当健康服务包含在保险产品中时。但是，如果它是单独提供的，并且不与产品绑定，则对健康服务的成本没有限制要求。

3

建立和完善内部问责机制

在规范业务操作方面，《意见稿》对保险公司提出了八项具体要求。

保险公司应指定专门部门和人员负责健康管理服务的管理和实施，并建立覆盖健康管理服务全过程的相关管理制度。从事健康管理服务的人员应具备保险专业知识、相关医学教育背景或取得健康经理职业资格证书。

同时，应建立健康管理服务信息系统，实现客户健康信息变更和健康管理服务的记录和管理功能，实现健康管理服务信息与客户保险、理赔等信息的共享。

对于保险公司无法自行开展的健康管理服务，可以根据需要与健康管理服务机构和医疗机构合作，丰富健康管理服务的内容。建立合作卫生管理服务机构定期评估和监督机制，加强评估结果的应用，督促服务机构提高服务质量和服务水平。

此外，保险公司的总部负责管理其分支机构开展的健康管理业务。总行应定期对其分支机构开展的健康管理业务进行检查，并将检查结果报送银监会及其派出机构。

保险公司还应建立和完善内部问责机制，对违规或风险事件的相关责任人进行内部问责，并向银监会及其派出机构报告问责情况。

4

每半年提交相关业务数据

在加强监管方面，《意见稿》对银监局、保险公司和保险行业协会提出了五项具体要求。

根据意见稿，保险公司应每六个月向各级监管机构提交一次健康管理业务发展报告，报告内容应真实、准确、有据可查。

健康管理服务中发生重大事故和突发群体性事件时，保险公司应尽快妥善处理，并及时向监管部门报告相关情况。

保险公司违反本通知要求开展健康管理服务的，或者未采取有效管理措施造成重大风险或影响的，银监会将根据违法违规的严重程度和损失，依据法律、行政法规采取相应监管措施。

同时，意见稿支持行业协会探索建立健康管理服务机构评估体系，建立保险公司健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定管理、技术和数据相关标准。

《意见稿》自发布之日起执行，2012年版通知同时废止。

在陈婷婷看来，新规定的出台可能有助于改变保险公司和被保险人之间的零和博弈，并使之转变为双赢局面。“被保险人获得更好的医疗服务和更好的健康状况。保险公司获得稳定可靠的业务和客户来源以及稳定合理的利润来源。服务提供商将获得更好的生存空空间和企业价值。新的规定使这种愿望在空更容易想象，更有可能实现。”

陈婷婷期待着卫生管理服务新规定的正式实施，也相信“保险+服务”的巨大市场价值和社会价值将逐步得到体现。

来源：新浪直播网